Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dokumen yang dimkasud dalam ruang lingkup rekam medis adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Dalam  penjelasan  Pasal  46  ayat  (1)  UU  Praktik  Kedokteran,  yang dimaksud    dengan  rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisi  catatan  dan dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi dan Jenis

Isi suatu rekam medis untuk pasien antara lain memuat : identitas pasien; tanggal dan waktu tindakan; hasil anamnesis, keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan Iain yang telah diberikan kepada pasien;  serta dokumen pendukung lainnya.

Isi rekam medis beragam sesuai dengan jenisnya; yaitu Rekam Medis Pasien Rawat Jalan, Rekam Medis Pasien Rawat Inap, Rekam Medis Pasien Gawat Darurat, Rekam Medis Pasien dalam keadaan Bencana.

Fungsi

Fungsi rekam medis memegang peranan penting dalam hal layanan kesehatan; yaitu :

• Pemeliharaan Kesehatan dan Pengobatan Pasien,
• Alat Bukti dalam Proses Penegakan Hukum,
• Disiplin Kedokteran dan Kedokteran Gigi dan Penegakkan Etika Kedokteran dan Kedokteran Gigi,
• Keperluan Pendidikan dan Penelitian,
• Dasar Pembayar Biaya Pelayanan Kesehatan, dan
• Data Statistik Kesehatan.

Kerahasiahan

Rekam medis adalah berkas dan dokumen yang bersifat rahasia; berkas berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan (mis. rumah sakit) dan isinya yang berupa ringkasan rekam medis merupakan milik pasien. Ringkasan tersebut (bukan berkas rekam medis) dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarganya yang berhak untuk itu.

Setiap  dokter  atau  dokter  gigi  dalam  melaksanakan  praktik  kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang  tertuang  dalam  rekam  medis.  Rahasia  kedokteran  tersebut  dapat dibuka  hanya  untuk  kepentingan  pasien  untuk  memenuhi  permintaan aparat  penegak  hukum  (hakim  majelis),  permintaan  pasien  sendiri  atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan   Kitab   Undang-Undang   Hukum   Acara   Pidana,   rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka  bila diminta oleh hakim majelis  di  hadapan  sidang  majelis.  Dokter  dan  dokter  gigi  bertanggung jawab   atas   kerahasiaan   rekam   medis   sedangkan   kepala      sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Fsilitas kesehatan seperti rumah sakit dituntut oleh regulasi untuk menjaga kerahasiahan rekam medis; namun disisi lain harus memaparkannya untuk kebutuhan proses Klaim ke BPJS Kesehatan. Sebenarnya pihak penjamin seperti halnya BPJS Kesehatan hanya membutuhkan informasi tentang kebenaran besarnya biaya pada satu periode penyakit tertentu.

Informasi ini bisa didapatkan dari resume rekam medis dan bukti-bukti pelayanan; namun kadang kadang Verifikator BPJS Kesehatan meminta copy laporan operasi, laporan anestesi, laporan pemeriksaan penunjang; dll. Pada kondisi ini pihak PERSI sedang berupaya mengajukan draft Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit dengan pihak BPJS Kesehatan, yang dintaranya adalah mengatur tentang hak akses penjamin biaya pelayanan kesehatan kepada pasien adalah ke ringkasan medis, bukan ke dokumen rekam medis.

Rekam medis disimpan menurut nomor registrasi pasien atau nomor rekam medis yang diurutkan berdasarkan nomor akhir (terminal digit), nomor tengah (middle digit) atau nomor langsung (straight numerical). Menurut Depkes RI (2006), berdasarkan lokasi penyimpanan berkas rekam medis, penyimpanan rekam medis dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

Penyimpanan

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan terpusat pada suatu tempat tertentu, menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat di satu tempat penyimpanan. Dalam kondisi seperti ini dibutuhkan suatu sistem transportasi berkas rekam medis antara tempat penyimpanan dengan lokasi layanan.

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis juga dapat dilakukan secara terpisah, memisahkan berkas rekam  pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada tempat tersendiri; yang umumnya lokasinya berdekatan dengan masing masing tempat layanan.

Sanksi Disiplin dan Etik

Dokter   dan   dokter   gigi   yang   tidak   membuat   rekam   medis   selain mendapat  sanksi  hukum  juga  dapat  dikenakan  sanksi  disiplin  dan  etik sesuai   dengan   UU   Praktik   Kedokteran,   Peraturan   KKI,   Kode   Etik Kedokteran   Indonesia   (KODEKI)   dan   Kode   Etik   Kedokteran   Gigi Indonesia (KODEKGI).

Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006  tentang  Tata  Cara  Penanganan  Kasus  Dugaan Pelanggaran  Disiplin  MKDKI    dan  MKDKIP,    ada  tiga  alternatif  sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi  pencabutan  surat  tanda  registrasi  atau  surat  izin praktik.
c. Kewajiban    mengikuti    pendidikan    atau    pelatihan    di    institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi  yang tidak membuat rekam medis  dapat  dikenakan  sanksi  etik  oleh  organisasi  profesi  yaitu  Majelis Kehormatan  Etik  Kedokteran  (MKEK)  dan  Majelis  Kehormatan  Etik Kedokteran Gigi (MKEKG). 

Referensi :

1. Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/lll/2008 tentang Rekam Medis
2. PERSI; Rekam Medis: Seberapa Rahasia?
3. Konsil Kedokteran Indonesia; Manual Rekam Medis; Jakarta 2006

Baca Juga :

• DBD Demam Berdarah Dengue, Gejala, Penyebab dan Pencegahannya
• Kanker Payudara, Penyebab dan Pencegahannya

WhatsApp